Modello Bismarck :Tutto ma proprio tutto quello che c’è da sapere sulla sanità tedesca (e perché per ora non è al collasso)

Fonte:Linkiesta.it

 

Di Emanuele Gatti

 

“Investimenti strategici, casse mutue, numero di posti letto alto e sussidi straordinari per l’emergenza: ecco perché la Germania non è in quarantena, per ora”

 

Dall’inizio della pandemia da virus Sars-CoV-2, l’opinione pubblica in Italia si è subito molto interessata allo sviluppo della malattia Covid-19 in Germania, soprattutto perché in presenza di un cospicuo aumento dei casi la letalità permane bassa.
Alla data del 31/03/2020 ore 00:00 il Robert Koch-Institut (RKI) ha comunicato sul sito cooperativo appositamente istituito ed aggiornato quotidianamente che il numero dei casi era salito a 61.913, con 583 decessi (0,8% degli infetti, 67% uomini) e un valore stimato di guariti superiore a 13.500. La maggioranza di pazienti è nell’intervallo di età 35-59 (48% del totale), con una percentuale di uomini pari al 53%. Sul totale degli infettati la prevalenza di uomini è identica. Da notare che la classe maggiore di 80 anni corrisponde solo al 5% del totale dei contagiati ed in questa classe le donne sono la maggioranza (53%). Nella popolazione, la classe maggiore di 80 corrisponde al 6,5%, tuttavia il 73% dei decessi ha età superiore a 70 anni. La distribuzione dei contagi è molto concentrata (65% del totale) in 3 Regioni (Länder) cioè Baviera, Nordreno Vestfalia, Baden-Württemberg.

Secondo il RKI, la Germania sta velocemente aumentando il numero dei test per il SARS-CoV-2, tanto che nella sola settimana dal 17 al 23 marzo ne sono stati effettuati 348.619 in 176 laboratori (dei circa 500 pubblici e privati esistenti in Germania) che hanno certificato una positività pari al 6,8 per cento. In totale, sempre fino al 22 marzo, sarebbero stati effettuati 483.295 test. Le autorità stanno approntando un programma di testaggio su vasta scala, anche utilizzando, come già avviene per esempio a Monaco di Baviera, dei test drive-in.

Poiché il contagio si sta sviluppando velocemente, pur toccando ora solo una minima parte della popolazione (lo 0,6%), esso genera una notevole preoccupazione a livello governativo, tanto che il Ministro della Sanità Jens Spahn ha recentemente dichiarato: «Stiamo vivendo la quiete prima della tempesta».

Il Governo tedesco ha stabilito una serie di misure nel tentativo di contenere l’epidemia o la sua velocità di diffusione e contemporaneamente i Parlamenti hanno approvato sostanziosi sussidi e finanziamenti per l’economia, tra cui aggiuntivi 3,5 Miliardi solo per il Servizio Pubblico Sanitario e altri sussidi per l’incremento dell’impegno scientifico per la conoscenza del virus e la creazione di opportune terapie e vaccini. Secondo l’Istituto di Statistica Tedesco DESTATIS, la Germania ha un budget annuale per la sanità di circa 375 Miliardi €, pari all’11,5% del pil e 4.544 € a cittadino. A titolo puramente indicativo, secondo i dati della Comunità Europea, l’Italia investiva nel 2017 nelle spese sanitarie 2.483 € per cittadino pari all’ 8,8% del suo pil. La media europea corrisponde al 9,8% del pil, quindi la Germania investe molto di più sia dell’Italia che della media Europea.

In Germania, il budget sanitario viene utilizzato al 28% per le cure ospedaliere, al 27% per le cure ambulatoriali e domiciliari, al 19% per i farmaci e presidi sanitari, al 18% per le cure a lungo termine ed il 3% per la prevenzione. In maggioranza (57%) questo budget transita dalle Assicurazioni Obbligatorie di Malattia (GKV), istituite nel lontano 1883 dal Cancelliere Otto von Bismarck che si occupano di tutti servizi socio-sanitari per i propri iscritti. Nella letteratura i sistemi sanitari di questa natura, basate su Mutue locali, si chiamano appunto “Modello Bismarck”. Nonostante il modello sia rimasto immutato per circa 140 anni, la sua applicazione pratica è stata più volte modificata, con parecchie riforme. L’ultima serie risale al periodo in cui la Germania era il “Malato d’Europa” e facevano parte del più vasto programma “Agenda 2020”, istituito dal Cancelliere Gerhard Schröder e organizzato dal suo Capo della Cancelleria (l’attuale Presidente della repubblica Federale, Frank-Walter Steinmeier) e nel comparto della Sanità dalla Ministro Ulla Schmidt. Gli effetti positivi di tale programma, poi continuato ed aggiornato sotto la Cancelliera Angela Merkel, sono tuttora visibili non solo nell’economia reale tedesca ma anche nell’organizzazione sanitaria.

Il modello mutualistico, quasi identico al tedesco, è stato utilizzato anche in Italia fino alla creazione del Servizio sanitario Nazionale (SSN) con la legge 833/1978 dal Governo Andreotti 4 su proposta della Ministro Tina Anselmi. Una fondamentale differenza fra il SSN (basato sul modello “Beveridge”) e quello della Germania è il metodo di finanziamento perché tutti i modelli Beveridge sono finanziati direttamente dalla raccolta della imposizione fiscale, mentre quelli Bismarck richiedono l’iscrizione e contribuzione a una Cassa Mutua e un pagamento speciale alla stessa. Nel caso della Germania per quanto riguarda i lavoratori dipendenti, gli oneri vengono pagati sia dal datore di lavoro che direttamente dal lavoratore come ulteriore deduzione dal suo stipendio netto.

La più grossa Cassa Mutua (o Krankenkasse cioè Cassa Malattia) in Germania si chiama AOK (Allgemeine Ortskrankenkasse) e assicura circa 26,3 milioni di persone, cioè 1/3 della popolazione. Le Mutue pur essendo localmente presenti ed attive, sono organizzate anche su larga scala nel territorio e fruiscono di sinergie dovute al loro tipo di organizzazione ed alla loro dimensione. Ciò facilita i rapporti con i medici curanti, gli acquisti, l’uniformità dei sistemi informativi, dei contratti di somministrazione di servizi tra cui quelli ospedalieri per i propri associati.

Sempre secondo statistiche ufficiali, in Germania esistono circa 1.942 ospedali che trattano circa 20 milioni di ricoveri all’anno e che offrono circa 497.000 letti (tra la più alta disponibilità in Europa). Volendo raggruppare gli ospedali per dimensione si può affermare che 666 sono sotto i 100 letti (34,3%), 996 tra i 100 e 499 (51,3%) e 280 oltre i 500 letti (14,4%). Secondo DESTATIS il numero degli ospedali nel 2000 era di 2.242. Tale numero si è ridotto quindi di circa il 9%, tuttavia il 50% di tale riduzione è avvenuta entro il 2005, fase critica per l’economia tedesca. Dal 2011 è poi iniziata una fase di ottimizzazione della rete ospedaliera che ha visto una riduzione dei piccoli ospedali del 1%, dei medi del 2% ed un aumento dei grandi del 2%. Queste cifre sono al netto delle chiusure di ospedali e della costruzione di nuovi. Infatti, in aggiunta alla ridistribuzione dell’offerta e una razionalizzazione della localizzazione degli ospedali, è avvenuta una pesante ristrutturazione degli edifici degli ospedali esistenti, il miglioramento della logistica interna, un adeguamento alle nuove normative di sicurezza ed igieniche e l’introduzione delle moderne tecnologie per il risparmio energetico. Le nuove costruzioni ovviamente incorporano i migliori standard di qualità in vigore.

Per quanto riguarda l’offerta di letti ospedalieri, sempre secondo la fonte sopracitata, si è avuta dal 2000 al 2017 una riduzione pari allo 0,7% per anno da circa 560.000 a 497.200. Anche in questo caso la maggiore riduzione è avvenuta ante 2007. Successivamente è stata solo di circa 10.000 letti, pari allo 0,1% per anno. L’occupazione media dei letti è tuttora relativamente bassa: nel 2017 pari al 77,8% contro il 77,2% nel 2007 resa possibile dalla diminuita degenza media che è passata, secondo DESTATIS da 9,7 a 7,3 giorni. Ciò è avvenuto certamente grazie all’ottimizzazione delle terapie, tramite nuove tecnologie e migliore professionalità, ma anche grazie alla maggiore integrazione della cura del paziente, con una efficiente rete di cliniche di riabilitazione (in totale 1.126) e di RSA (Residenze per Anziani, 11.488 con una media di residenti di circa 80 persone).

Uno dei temi delle Riforme Agenda 2020 è stata l’istituzione nel 2003 dei cosiddetti poliambulatori MVZ (medizinisches Versorgungszentrum o Centro di Assistenza medica). Dal 2004 è possibile per gli MVZ partecipare alla fornitura di cure mediche da parte di medici a contratto o psicoterapeuti a contratto (se accreditati dalle BÄK, cioè la Camera dei Medici Autorizzati a svolgere la professione in un determinato territorio), organizzati in gruppi e non solo in studi individuali. Inizialmente la legge non era rivolta al settore ospedaliero, ma l’allargamento successivo agli ospedali come azionisti, ha avuto l’effetto di permettere sempre più spesso agli ospedali di fornire cure ambulatoriali. Presso tali Centri, come anche presso la maggior parte dei medici mutualisti, è possibile avere immediatamente riscontri diagnostici (sia biochimici che strumentali), che evitano ai pazienti inutili e spesso dannosi spostamenti. Secondo l’Associazione dei medici Mutualisti (Kassenärztliche Bundesvereinigung KBV) il numero dei medici Mutualisti e degli Psicoterapeuti è salito del +8,4% da 50.136 nel 2010 a 54.371 nel 2018 con una maggiore contemporanea richiesta di riduzione dell’orario lavorativo. La retribuzione media annuale di tali medici è di circa 55.000 € annui lordi.

Nel frattempo, dal 2009 al 2018 il numero di poliambulatori MVZ è salito da 1.454 a 3.173 (+118,2%) con una maggiore partecipazione degli ospedali come azionisti (da 554 a 1.387 pari a + 150%). L’istituzione e sviluppo dei MVZ ha comportato, tra l’altro, una maggiore integrazione della cura e una maggiore rigidità nella selezione delle attività da effettuare esclusivamente in ospedale. Quindi tra le varie conseguenze si è avuto non solo un minore afflusso in ospedale di pazienti per attività ambulatoriali, ma anche una minore circolazione dei pazienti nelle stesse strutture. Sicuramente ciò riduce la possibilità di cross-contaminazione e contagio anche in questa fase della pandemia da Sars-CoV-2.

Indipendentemente dalle riforme effettuate, la spesa ospedaliera secondo DESTATIS è aumentata dal 2000 al 2018 del +74% con una crescita media annua del +3,4% ed un’accelerazione nell’ultimo decennio del +4,2% annua. In particolare, durante la fase di crisi della Germania, nei primi 5 anni del decennio scorso la crescita è stata di media inferiore al +2% annuo.

Per quanto riguarda i costi diretti degli ospedali si è avuta una crescita dal 2000 al 2017 del +4,8% annuo per raggiungere i 39,1 Miliardi nel 2017, con una crescita nel periodo 2002 -2005 di solo +3,4% media anno. Corrispondentemente, i costi del personale sono saliti da 35,2 a 63,8 Miliardi € dal 2000 al 2017 con una crescita del +3,5% media anno. Nel periodo dal 2002 al 2007 la spesa è salita solo del +1% media annua, mentre dal 2007 al 2017 del +4,2% media anno. Il numero degli addetti totali era nel 2000 di 834.585 mentre è salito nel 2017 a 894.400 dopo essere sceso a 792.299 nel 2007. Nel periodo dal 2000 al 2017 si è sempre avuto un aumento del personale medico da 108.700 a 161.200. Per quanto riguarda il personale paramedico invece dal valore iniziale di 725.900 del 2000 si è passati a 733.200 del 2017 dopo una discesa a 674.500 nel 2005.

Coerentemente con una organizzazione dell’offerta sanitaria centrata sull’operatività degli ospedali, la Germania ha disposto di mettere a disposizione un alto numero di posti di terapia intensiva stimati in circa 27.000 dal Professor Busse della TU Berlin. Non tutti i letti tuttavia dispongono di apparecchi per l’idonea ventilazione dei pazienti Covid-19. A tal proposito è stato istituito un apposito registro nazionale DIVI.DE dove tutte le cliniche sono in grado di registrarsi e di segnalare la loro disponibilità di apparecchiature ed anche la occupazione dei letti. Alla data del 30/3/2020 erano registrate 729 cliniche per un totale di letti con respiratore di circa 14.412 che dovrebbero corrispondere a circa i 2/3 del totale (prima delle misure intraprese per aumentare i letti disponibili per l’emergenza Covid-19). Secondo questo conteggio, sarebbero disponibili in totale oltre 20.000 letti con supporto respiratorio. Alla stessa data le 729 cliniche avevano il 53% dei letti occupati, con ricoverati 1.218 pazienti Covid-19 di cui il 78% con supporto respiratorio. 143 pazienti erano già stati dimessi di cui il 25% per decesso. L’aumento dei pazienti dal giorno precedente è stato di 94.

Sempre secondo i dati rilasciati dal Professor Busse, assumendo che con il diffondersi della pandemia, in generale il 10% di tutti i pazienti necessitino di supporto respiratorio e che la durata della degenza sia di 1 settimana, la Germania sarebbe in grado, solo teoricamente, di accettare 2.000 nuovi pazienti al giorno. Tutto ciò, ovviamente, senza contare eventuali mancanze di personale dovute ad assenze varie da contagio e disponibilità di mezzi di protezione individuale adeguati. A tale proposito la Germania sta tentando di aumentarne le disponibilità acquistandone sia sul mercato interno, che internazionale. E` interessante segnalare che vista la criticità dell’approvvigionamento, in almeno una Regione viene richiesto dal Governo regionale alle Istituzioni ed aziende private di collaborare e di rimettere a disposizione a pagamento i dispositivi di protezione non indispensabili al mantenimento delle attività private.

A questo punto si può giungere ad alcune osservazioni conclusive, senza voler alcun nesso di causalità con gli eventi, né avere l’ambizione di fornire indicazioni. Tuttavia, i dati sopra riportati testimoniano come in Germania i pazienti Covid-19 abbiano una diversa età rispetto ad altri Paesi, come l’Italia. Questo, già di per sé stesso, giustifica una diversa letalità: certamente una maggiore granularità dei dati relativa all’aspettativa di vita è indispensabile per eventuali conclusioni. Da segnalare che secondo i dati della Commissione Europea, in Germania l’aspettativa di vita oltre i 65 anni è di 19,7 anni (media UE=19,9) di cui in media 11,9 passati senza disabilità (media UE=9,9). Il 42% (media UE=46%), della popolazione tedesca over 65 non soffre di malattie croniche il 34% di una sola (media UE=34%) ed il 24% (media UE=20%) di almeno 2. La diversa organizzazione del Servizio sanitario favorisce la mancata affluenza disordinata ai Pronti Soccorsi ed invece supporta la cura del paziente Covid-19 (tra cui i test da effettuare) in modo ambulatoriale sia durante che la fase di pre-ricovero che successivamente.

La maggiore disponibilità di letti ospedalieri per mille abitanti (eccezione nell’Unione europea) e quella di posti di terapia intensiva adeguatamente attrezzati per la ventilazione permette alla Germania di avere un approccio all’emergenza diversa da quella di altri Stati affetti dalla Pandemia. Inoltre, le strutture di cura sub-acuta e cronica possono essere utilizzate sia per eventi emergenziali che per il ritorno alla normalità, che pur nella preoccupazione attuale, tutti si augurano veloce. Un ultimo breve accenno a un problema di attualità. Nel passato ventennio, il focus principale delle autorità sanitarie europee è stato sulla “pandemia” da malattie non comunicabili (cardiovascolari, oncologiche, diabete, nefrologiche etc.) che hanno effetti cronici, molto significativi per i pazienti, e alti costi della cura. Poiché il budget per le spese sanitarie sarà sempre limitato da fattori macro-economici, occorre individuare al più presto sia strutture organizzative che percorsi terapeutici integrati che riducano il carico sociale ed economico per la cura di pazienti cronici da malattie non trasmissibili e liberino risorse per le emergenze come Covid-19 ed eventuali altre pandemie da malattie trasmissibili. In altre parole, va tra l’altro aumentata la prevenzione ed il cambiamento o adeguamento dello stile di vita. Sia questa pandemia da Covid-19 lo stimolo per andare in tale virtuosa direzione.

Emanuele Gatti : è presidente della camera di commercio Italiana per la Germania (Itkam)

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